• ×

03:12 صباحًا , الأحد 11 ديسمبر 2016

قائمة

admin

الاختناق الولادي

بواسطة: admin

 2 تعليقات

 0 إهداءات

 16971 زيارات

زيادة حجم الخط مسح إنقاص حجم الخط

Asphyxia * الاختناق الولادي : عدم تنفس الطفل ذاتياً بعد ولادته بشكل كامل . Failure Of a Newborn Infant To Establish Spontaneous Respiration Immediately Following Complete Delivery . وهذا يؤدي إلى سلسلة من المخاطر تصيب كل أعضاء الجسم ، وما لم نتدخّل بإسعاف هذا المولود بسرعة فإنه سيموت لا محالة ، أو يعيش بإعاقة دائمة في الدماغ . * هناك عدّة أسباب لعدم تنفس الطفل مباشرة بعد الولادة يجب أن نضعها في الحسبان أثناء إنعاش المولود الجديد ، من أهمها : 1. الاختناق الولادي Asphyxia 2. أدوية مثبطة للجهاز العصبي Drugs ( Pethidine + Morphine ) 3. صدمة للدماغ CNS Trauma 4. الخداجة نفسها وعدم نضوج مركز التنفس Prematurity 5. فقر الدم الشديد Sever Anemia 6. تشوهات خلقية ولادية Conjenital Malformation * الاختناق الولادي : هي حالة سريرية حيث تكون كل خلية من خلايا الجسم فقيرة بالأكسجين ومتخمة بثاني أوكسيد الكربون ، وارتفاع في درجة الحموضة . - Hypoxia - Hypercarpia -Acidosis * الاختناق الولادي : هي أهم حالة طبية إسعافية في المواليد الجدد * The Most Common Medical Emergency In Newborn Infants. * وهي أهم سبب للوفيات والمضاعفات عند المواليد الجدد . * The Leading Cause Of Neonatal Morbidity & Mortality . * الشيء الطبيعي أن يتنفس كل مولود بشكل ذاتي بعد الولادة بثوان ( 20 30 ثانية ) وينتظم التنفس في غضون ( 90 ثانية ) . * أما إذا مرّت دقيقة ( 60 ثانية ) ولم يتنفس ذاتياً فيجب أن نتدخّل فوراً . * حوالي 5% من المواليد الجدد لا يتنفسون بشكل ذاتي ويحتاجون إلى مساعدة . * 70% من هؤلاء يندرجون تحت قائمة الحمل ( عالي الخطورة High risk Pregnancy ) - Very Low Birth Weight Infant - Prematurity - Meconium stained liquor - Breech Presentation - Abnormal Fetus - Post dated Pregnancy - Maternal Hypertension - = DM - Rh Incombatibility - Young Or Elderly Primi * مثل هذه الولادات عالية الخطورة يجب أن يخطط لولادتها في المستشفى ، وبحضور طبيب الأطفال مع كوادر تمريضية جيدة التدريب ، عالية الخبرة ، متواجدة في قسم الحضانة 24 ساعة من 24 ساعة ، وسبعة أيام من الأسبوع . * لحظة الولادة كما نعلم تكون الرئة منكمشة ، وتكون مليئة بالسوائل ، وتكون المقاومة الوعائية الرئوية عالية ، وبالتالي الضغط الشرياني الرئوي عالي أيضاً ، لهذا يتحول الدم من الشريان الرئوي إلى الأبهر النازل عبر القناة الشريانية ( Ductus Arteriosus ) . * بعد الولادة مباشرة تتمدد الرئة مع أول شهيق يأخذه المولود ، وتمتليء بالهواء ، وتُطرد السوائل منها بالتدريج ( ثلث سوائل الرئة تطرد منها أثناء الولادة الطبيعية بسبب انضغاط الرئة في القناة التناسلية ، وهذه الميزة معدومة في الولادة القيصرية ، ولذلك الأطفال المولودون بالقيصرية أكثر عرضة للمشاكل التنفسية ). * التنفس الأول للمولود يتنبّه بما يلي : - Physiological Hypoxia & Hypercarpia - Clamping Of The Cord - Sudden Cooling - Cutaneous stimuli To fifth cranial nerve ( Face ). * أسباب الاختناق الولادي : Causes Of Asphyxia * Maternal : - Sedation - Hypertension -Eclampsia -Hypotension -DM -Age (<15)(>35) * Fetal : -Malpresentation -Cephalopelvic Disproportion -Multiple Pregnancies -Premature -Postmature - Hydrops * Placental : -Abruptio placenta -Placenta previa -Cord prolaps -Feto-fetal Transfusion - = maternal = * الصورة السريريّة للاختناق الولادي Clinical Features يمر المولود المخنوق بمرحلتين سريريّتين : الأولى : الاختناق الأزرق : Asphyxia Livida ... ومواصفات الطفل ما يلي : - متوقف التنفس Apnoeic or Gasping - أزرق Cyanosed - لكن المقوية العضلية جيدة Good Muscle Tone - ضربات القلب فوق المائة ومنتظمة > 100 & Regular - نبض جيد محسوس في الحبل السرّي Good Pulsation - وعند تنبيه المولود بإجراء شفط الإفراذات من أنفه فإن فمه يتمعّر ( Grimacing) أو يتقلّص ( Flexion) * وبشائر الشفاء من هذه الحالة تبدأ بتنفس المولود ذاتياً ، حيث تختفي الزرقة ، ثم لا يلبث أن يصرخ صرخة الحياة ( Welcome Cry) والثانية : الاختناق الأبيض ( Asphyxia Pallida) وهي حالة متقدّمة عن الحالة الأولى ، ومواصفات المولود فيها : - المولود ذو لون شاحب ( لون الأموات Deathly Grey Pallor ) - رخو مثل الخرقة Flaccid - ضربات قلبه أقل من مائة وغير منتظمة < 100 & Irregular - النبض في الحبل السري معدوم أو بالكاد مجسوس Barely perceptible - ولا يستجيب لأي تنبيه خارجي no response to stimulation * هذه الحالة غالباً تفضي إلى الموت ، ولكن إذا تحسنت مع الإسعاف المكثّف فبشائر الشفاء منها تبدأ بزيادة ضربات القلب وانتظامها ، وأخذ الطفل بعض التنهّدات التنفسيّة المتقطّعة .. إنعاش المولود المختنق Resuscitation * قلنا بأن كل مولود عالي الخطورة ( High Risk) أي نتوقع أن تكون له مشاكل ، يجب أن يولد في مستشفى محترمة ، تحت إشراف طبيب أطفال وطاقم تمريضي مدرّب بشكل جيد ، ومتواجد بشكل دائم على مدار الساعة . * وعندما نقول مستشفى محترمة نعني بها المستشفى التي تتوفر فيها كل متطلبات الإنعاش وبشكل مستمر ، مع آلية لتعويض المستهلك منها بشكل دائم . * أدوات الإنعاش : * Equipment : - Ambu bag - Newborn & Premature masks - Plastic oropharyngeal airways sizes ( 2 , 2.5 , 3 , 3.5 , 4) - Nasogastric Tubes sizes ( 5 , 6 , 8 , 10 , 12 ) Fr - Bulb syringe - Laryngoscope with premature & infant blades - Suction apparatus - Umblical catheters Nos ( 3 , 5 ) Fr - IV infusion pump * Drugs & IV fluids - O2 - Dextrose ( 5 % , 10% , 40% ) - Adrenaline ( 1/1000 ) - Na Hco3 ( 8.5%) - Volium expandars (O-ve whole blood , plasma ) - Atropine - Calcium - Naloxone * عملية الإنعاش يجب أن تكون ممنهجة ( Organized ) ، ويجب على كل فرد في طاقم الإنعاش أن يكون ملماً بهذا المنهج بشكل جيد . * أول خطوة في هذا المنهج هي تدفئة المولود والمحافظة على حرارته وعدم تعريضه للبرد : * Prevent heat loss: وذلك لما للبرد من خطورة على المولود الجديد ، فالبرد يعرّضه لزيادة استهلاك الأوكسجين والحموضة ونقص السكر ومخاطر سوء تجلط الدم . Hypothermia Increases The Metabolic Rate & O2 Consumption & This Causes : Acidosis + Hypoglycemia & Predisposes To DIC ويتم ذلك من خلال ما يلي : 1. درجة حرارة صالة الولادة يجب أن لا تقل عن 24 درجة مئوية ( 24 0c) . * وإذا ما حدثت الولادة في البيت لأسباب قاهرة فإن درجة حرارة الغرفة يجب أن لا تقل عن 21 درجة مئوية ( 21 oc) . 2. تستقبل ممرضة الأطفال المساعدة لطبيب الأطفال المولود من ممرضة التوليد المساعدة لطبيبة النساء بمنشفة (Towel )نظيفة ، وجافة ، ومعقّمة ، ودافئة ، وتضعه أمام طبيب الأطفال ، فوق جهاز الإنعاش ( Resuscitator) المجهّز بكل وسائل الإنعاش المعروفة وأهمها المدفأة الكهربائية فوق الطفل التي يجب أن تكون مشغّلة مسبقاً وجاهزة . 3. وفي ثوان معدودات تقوم الممرّضة بتنشيف الطفل من رأسه إلى أخمص قدميه وتخلّصه من السوائل والأوشاب العالقة به بنفس المنشفة التي استقبلته بها ، ونؤكد على تنشيف الرأس والرقبة والوجه لمساحتها الواسعة نسبياً في المولود الجديد ، والتي لو أهملناها لفقد المولود منها كمية كبيرة من الحرارة . 4. بعد ذلك نبعد هذه المنشفة المبللة ونلف الطفل بمنشفة أخرى نظيفة ، وجافة ، ومعقّمة ، ودافئة . * والخطوة الثانية هي فتح المسالك الهوائية : Opening of the Air way* : بعد الخطوة الأولى بالغة الأهمية ، وتنشيف الطفل وتدفئته ننتقل إلى مفردات الثلاثية العالمية المعروفة وهي : ABC * A Airway : 1. الوضع : Position - يوضع الطفل متمدّداً على ظهره (Supine ) أو على جنبه (Side ) والرقبة في وضع معتدل ( Natural position) . ويجب أن نتجنب (Hyperextension ) أو ( underextension) لأن كليهما يقلل من التهوية . 2. سحب المفرذات : Suction - بمجرّد تنشيف الطفل ولفه ، ووضعه الوضع الصحيح تحت المدفأة نبدأ بتنظيف فم الطفل أولاً وشفط الأوساخ والسوائل منه ( Suction) وتنظيف الفم وشفطه له القواعد المهمة التالية : - هو مقدّم على شفط الأنف حتى نتأكد من فتح المجاري الهوائية من جهة ، وعدم وجود شيء من الأوشاب أو الأجسام الغريبة يمكن التشردق بها لدى شفط الأنف الذي هو كما نعلم منبه للتنفس بحدّ ذاته . - بل في حال وجود تلوث السائل الأمنيوسي بالعقي ( Meconium) فيجب أن نلجأ إلى شفط وتنظيف الفم والأنف وأسفل البلعوم بقسطرة لا تقل عن (10 Fr )بمجرّد ولادة الرأس وقبل خروج باقي الجسم ... ثم نلجأ فوراً إلى تنبيب الرغامى ( Endotracheal intubation) وشفط العقي والأوساخ من الرغامى نفسها ، بوضع جهاز الشفط على الأنبوب الرغامي نفسه ( حتى لو اقتضى الأمر وضع توصيلة بينهما ) وليس بإدخال قسطرة شفط داخل الأنبوب ، لأن القسطرة التي تدخل داخل الأنبوب الرغامي ستكون من الصغر بحيث لا تشفط العقي السميك، كل ذلك يجب أن يتم قبل أن يأخذ المولود نفسه الأول . - وهناك ملاحظة عملية في غاية الأهمية : وهي الانتباه أثناء شفط الفم بعد ولادة الطفل لعدم الذهاب بعيداً وعميقاً في الشفط لأن تنبيه البلعوم الخلفي ( posterior pharynx ) في المواليد الجدد من شأنه أن يسبب ( vagal response) الذي بدوره يسبب (sever bradycardia & apnea) ... وهذه الملاحظة شاهدتها بنفسي . - ثم ننتقل إلى شفط الأنف وتنظيفه ، وبهذه الخطوة فإن غالبية المواليد يصرخون صرخة الحياة الأولى ويتنفسون بشكل ذاتي ومنتظم ، وبهذا نكون أنجزنا إنعاش الغالبية العظمى من المواليد . * الخطوة الثالثة هي تحريض وتنبيه التنفس : وهي الركيزة الثانية في الثالوث العالمي ABC * B- Breathing : وتتم من خلال ما يلي : 1. الدغدغة والتنبيه : Tactile Stimulation في الحقيقة إن ما قمنا به حتى الآن من تنشيف ، وشفط مفرذات الفم ثم الأنف يعتبر منبهاً كافياً كما ذكرنا في غالبية المواليد يدفعهم للبكاء وأخذ نفسهم الأول . فإذا لم يحصل ذلك فنقوم بما يلي حصراً : - صفع ( Slapping ) أو نقر (Flicking ) أخمص قدميّ المولود . - أو فرك (Rubbing ) ظهره ومقعده . * ولا يجوز مطلقاً صفع أو ضرب ظهر المولود بقوّة لما لها من مخاطر ( نزف داخل الغدة الكظرية ). 2. التنفس الصناعي باستخدام مضخّة أمبو Positive pressure ventilation ( PPV ) فإذا لم يتنفّس المولود تلقائياً باستخدام كل الوسائل السابقة ، عندها نلجأ إلى مساعدته باستخدام مضخة أمبو الموصولة بالأوكسجين ، ومن العبث ومضيعة الوقت استمرار صفع وتنبيه طفل لا يتنفس ... * ماهي استطبابات التنفس الصناعي بواسطة مضخة أمبو : indication for assisted ventilation 1. Apnea unresponsive to drying , suctioning , & gentle stimulation ( slapping or flicking of the feet or rubbing of the back ). 2. Heart rate< 100 3. Persistent central cyanosis with 100%O2. * في مثل هذه الحالات ندخل في فم الطفل أنبوب هوائي ( Plastic Airway) بمقاس مناسب لحجم المولود ، ثم نجري حركة ( Extension) مناسبة لرقبته ، ونثبت قناع مضخة أمبو ذو المقاس المناسب ، بشكل محكم على فم المولود وأنفه ، ونصل مؤخرة المضخة بقنينة أوكسجين ونبدأ نضخ الأوكسجين بلطف وبمعدل ( 30 40 ) مرّة في الدقيقة . علماً بأن المضخّة فيها صمام ينفتح عندما يزداد الضغط فيها عن (40 Cm H2O ) . * نراقب حركة الصدر المتوازنة ، ونسمع دخول الهواء إلى الجانبين بشكل متوازن . * انتبه إلى دخول الهواء إلى المعدة بعد هذه العملية ، الذي قد يعيق حركة الحجاب الحاجز، وأدخل قسطرة معدة وفرّغ الهواء . * فإذا استعاد المولود تنفسه الذاتي والمنتظم ، وكانت نبضات قلبه أكثر من مائة ، عندها ننهي العملية ، ونتابع تنبيه المولود للتأكد من استمرار وانتظام التنفس والقلب . * إذا كانت نبضات القلب ما بين ( 60 100 ) وتحسنت بعد ( 15 30 ) ثانية من التنفس الصناعي بمضخة أمبو ، فنتابع التنفس الصناعي حتى تستقر الحالة ( نبض فوق مائة ) ، وهنا لا داعي لمسّاج القلب . * أما إذا انخفضت نبضات القلب إلى ما دون ( 60 )/ دقيقة ، فنجري مسّاج القلب مع التنفس الصناعي ، بمعدل ( 3 مسّاج / تنفس واحد ) . * أما إذا رأينا وضع المولود يتدهور ولا يتحسّن فنبادر إلى تنبيب الرغامى . * الخطوة الرابعة إجراء تقييم سريع وشامل للمولود :Evaluation of the infant وذلك من خلال النقاط التالية : 1. التنفس : Respiration فإذا تنفّس بشكل ذاتي ومنتظم نتابع إلى الخطوة التالية ، أو نستمر في التنفس الموجب باستخدام مضخّة أمبو . 2. عدد نبضات القلب : Heart Rate نحسب عدد نبضات القلب في ( ستة ثوان ) ثم نضربها في ( عشرة ) ، فنحصل على عدد نبضات القلب في الدقيقة الواحدة ، فإذا كانت أكثر من مائة (> 100 ) نتابع إلى الخطوة التالية . أما إذا كانت أقل من مائة ( < 100 ) فنستمر بالتنفس الصناعي باستخدام مضخة أمبو حتى لو كان التنفس منتظماً ... 3. اللون : Color عندما يتنفس المولود ذاتياً وبشكل منتظم ، وتكون نبضات قلبه أكثر من مائة يفترض أن يتحول لونه إلى الوردي بشكل شامل ... * لا بأس أن تكون أطرافه فيها شيء من الزرقة ، لأن هذه شائعة في الدقائق الأولى عند الكثير من المواليد ( peripheral cyanosis) : وهذا غالباً ينتج عن برودة صالة الولادة ، وبالتالي برودة الأطراف ، الذي يسبب انقباض الشعيرات الدموية المحيطية وقلة وصول الدم إلى الأطراف . أما الزرقة المركزية ( Central Cyanosis) فهي غير طبيعية ، ونعالجها بفتح تيار أوكسجين مباشر على وجه الطفل إما بواسطة قناع الوجه ( mask face) أو عن طريق الأنف (nasal probe ) بتراكيز عالية في البداية قد تصل إلى (80% ) ثم نقللها بالتدريج عندما يعود للمولود لونه الوردي ، ثم لا نلبث أن نوقف الأوكسجين ونراقب لون المولود الوردي حتى مع هواء الغرفة ( هنا لا حاجة لمضخة أمبو طبعاً ) . * أهدافنا حتى هذه اللحظة هي : - تدفئة الطفل ومنع برودته لما لها من مخاطر . - فتح المجاري التنفسية وتنظيفها بالشفط وغيره لتكون سالكة . - إيصال الأوكسجين إلى الدماغ لتنشيط مركز التنفس فيه . * فإذا تنفس ذاتياً وصرخ نرفع رأسه أعلى من مستوى جسمه ، وندخل قسطرة معدة ( Nasogastric Tube) بحجم مناسب ( رقم 5 F , 6 F. 8F) ونسحب محتويات المعدة بسرنجة سعة ( 20 مل ) وبهذه العملية نحقق فائدتين الأولى : التأكد من سلامة المرئ وعدم وجود انسداد خلقي ولادي ( Tracheoeosopghageal Fistula) . والثانية : سحب المفرذات لمنع ارتدادها إلى الرئة واختناق المولود . * ثم يتم تنشيفه بشكل جيد ، وقطع الحبل السرّي بشكل معقّم ، ولفّه بمنشفة أخرى جافّة ودافئة ومعقّمة ، ويُنقل إما إلى حضن أمه إذا كان بخير ، أو إلى الرقود سواء في الحاضنة ( Incubator) أو السرير ( Cot) إن كان محتاجاً إلى ذلك ( أي أن زرقة جسمه لا تزال موجودة) . * درجة حرارة غرفة الحضانة ( Nursery) يجب أن لا تقل عن (24 ) درجة مئوية كذلك . *بهذا الحد من الإجراءات البسيطة نكون أسعفنا الغالبية العظمى من المواليد المخنوقين ... * أما إذا لم يتنفّس ولم يصرخ فننظر إذا كان مبللاً بالعقي (Meconium ) فمن الضروري جداً سحب العقي من الحنجرة والرغامى قبل أن يأخذ النفس الأول وذلك يتم بإدخال أنبوب رغامي ( Endotracheal Tube) لأن العقي مخرّش جداً للرئة إن دخل إليها كما رأينا . * وفي نفس الوقت نجري تقييم لحالة المولود من خلال ( أبغار )Apgar * أبغار هي طبيبة تخدير (Virginia Apgar ) وهي التي وضعت هذه المعايير الخمسة في عام 1958 : 2 1 0 Sign Generalized Pink Peripheral Cyanosis Generalized Pale Or Blue Appearance A > 100 < 100 No Pulse P Crying Grimace No Response to stimulation G Flexed Good Muscle Tone In between(flexion of limbs or trunk ) Flaccid Activity Muscle Tone A Crying , rhythmic breathing Irregular Gasping Apnoea Respiration R Normal Baby 8 10 Mild Asphyxia 5 - 8 Moderate = 3 5 Severe = 0 - 3 * إن درجة أبغار في الدقيقة الأولى تعكس حالة الاختناق داخل الرحم ... * فإذا كانت درجة أبغار في الدقيقة الأولى أكثر من ثمانية ( 8 10 ) فهذا مولود طبيعي ، ولا يحتاج أي تدخل ، ونترك للممرضة مهمة أن تمسح عنه ما علق به من أوشاب ، وتنشّفه ، وتقطع الحبل السرّي ، وتلبسه ملابسه وتضعه في حضن أمه . * وإذا كانت بين خمسة وثمانية ( 5 8 ) فهذا شدّته بسيطة ، ولا يحتاج بالإضافة لما سبق ذكره أكثر من أن نعطيه الأكسجين سواء على شكل تيار مستمر على وجهه ، أو بواسطة مضخة أمبو مع القناع . * أما إذا كانت الدرجة ( 3 5 ) فهذا شدّته متوسطة ، ويحتاج ضخ الأوكسجين عن طريق مضخة أمبو ، كما يحتاج تقييم سريع لضربات القلب ، وإذا كانت الأم قد تناولت أي من المسكنات المورفينية ( Pethidine ) فيجب إعطاء المولود (Naloxone ) بجرعة (0.01 mg/ kg ) = ( 0.25 ml / kg) وريدي عن طريق الوريد السرّي أو عضلي ، ويمكن تكرار نفس الجرعة بعد ( 15 30 ) دقيقة إذا دعت الضرورة لذلك . * وإذا كانت الدرجة أقل من ثلاثة ( 0 3 ) فهنا الاختناق شديد جداً والحالة خطرة ، ويجب أن نحضّر فوراً لإجراء تنبيب الرغامى (Endotracheal Tubing ) إذا فشل الإنعاش بمضخة أمبو ، كذلك إذا مرّت ( ثلاث ) دقائق كاملة على محاولاتنا الإنعاشية السابقة بدون أن يتعزز التنفس الذاتي لدى المولود ، وأقل من ذلك إذا كانت ضربات القلب أقل من ( مائة ).. * حجم الانبوب المطلوب حسب الجدول التالي : Size of the tube ( internal diameter ) Infant Weight ( Grams ) 2 mm <1000 2.5 mm 1000 2000 3 mm 2000 3000 3.5 mm > 3000 * ما هي استطبابات تنبيب الرغامى intubation Indication of endotracheal 1. need for prolonged ppv in effective bag &mask 2. need for tracheal suctioning 3. diaphragmatic hernia & pneumothorax * جميع متطلبات التنبيب يجب أن تكون جاهزة تحت يد الطبيب قبل الولادة . * خطوات التنبيب كما يلي : 1. يجلس الطبيب عند رأس المولود . 2. تمديد رقبة المولود باعتدال ، ثم نسحب الرقبة للأمام . 3. شفط الفم والبلعوم وتنظيفه . 4. نمسك مقبض منظار الحنجرة ذو الحجم الصغير المناسب باليد اليسرى . 5. نفتح الفم وندفع اللسان بظهر أصابع اليد اليمنى . 6. ندخل مع الرؤية الواضحة نصل الناظور بهدوء حتى يكون رأسه بين قاعدة اللسان ولسان المزمار ( epiglottis). 7. نجري حركة سحب الناظور للأمام للمزيد من فتح الفم ، مع تدوير قمته للأعلى قليلاً وذلك لرفع (epiglottis) ورؤية (glottis) . 7. نشفط السوائل لتوضيح الرؤية . 8. بسبابة اليد اليمنى نجري جس للحفرة فوق القصية (suprasternal notch ) مع ضغط بسيط إن لزم الأمر لتوضيح رؤية فتحة الحنجرة . 9. مع وضوح فتحة الحنجرة ، نمسك الأنبوب الرغامي ذو المقاس المناسب للمولود ( انظر الجدول ) باليد اليمنى بحيث يكون تقعّره للأمام وندخله بهدوء ورؤية واضحة في فتحة الحنجرة بمقدار ( 2 سم ) ، أو للعلامة المؤشرة عليه ، وحذار من أن تجرح الفتحة بسرعة غير راشدة . 10. أوقف المحاولة غير الناجحة قبل أن ترهق المولود ، وارجع إلى التنفس بمضخة أمبو لبعض الوقت ، ثم أعد المحاولة بصبر وثقة أكبر . 11. تأكد من أن الأنبوب في الرغامى (Trachea ) وذلك من خلال : - رؤية ارتفاع الصدر مع الشهيق بشكل متوازن . - سماع دخول الهواء إلى جناحي الصدر بشكل متوازن . 12. تثبيت الأنبوب بشكل جيد ( هذه خطوة هامة جداً جداً وإلا ذهبت كل جهودنا سدى ). - نقطع ثلاث قطع بلاستر بطول مناسب . - واحدة نتركها على حالها . - واثنتان نشقهما من الوسط بحيث تصبحان كالبنطرون . - نثبت الأولى فوق الشفة العليا - ونثبت المشروطتان على الخدين الأيمن والأيسر . 13. إذا أردنا أن نشفط محتويات الرغامى ، فنثبت توصيلة على الأنبوب ، ثم نصل التوصيلة بجهاز الشفط ، ولا يجوز إدخال قسطرة معدة موصولة بجهاز الشفط إلى داخل الأنبوب . * بعد تنبيب الرغامى ،وتثبيت الأنبوب بشكل محكم ، نربط فيه مضخة أمبو الموصولة بالأكسجين ونبدأ بضخ الأكسجين بمعدل ( 30 - 40 ) ضخة في الدقيقة ، علماً بأن المضخة الحديثة فيها صمام لا يسمح بزيادة الضغط الداخل إلى رئة المولود عن أربعين سم ماء ( 40 cmH2O) وإلا حدث تمزّق في حويصلات الرئة . * في نفس الوقت يجب إجراء مساج للقلب بمعدل ( مائة ) في الدقيقة ، حيث نمسك صدر الطفل بكلتي اليدين بحيث تلف الأصابع الصدر من الخلف ، وتكون الإبهامان فوق الثلث السفلي من القص ، تحت الخط الواصل بين حلمتي الثديين ، ونضغط بالإبهامين قرابة ( مائة ) ضغطة في الدقيقة ( 90 100 ). * عدد مرات التنفس إلى عدد ضربات القلب = ( 1/3) ( أي نضغط على الصدر ثلاث ضغطات ، ثم نضغط مضخة أمبو ضغطة واحدة وهكذا ) . * ما هي استطبابات مسّاج القلب : Chest Compression = Cardiac massage 1. عندما تكون نبضات القلب أقل من ( 60 ) . 2. أو تكون أقل من ( 80 ) ولم تتحسن بعد مرور أكثر من نصف دقيقة من التنفس الصناعي الفعّال بمضخة أمبو . * ما هي طرق إجراء المسّاج : 1. طريقة الإبهامان : كما ذكرنا سابقاً . 2. طريقة السبابة والوسطى : حيث نثبت السبابة والوسطى الواحدة بجانب الأخرى ، فوق القص، وتحت خط الحلمتين مباشرة ، ونضغط بهما معاً ، بلطف وثبات ، ثم نخفف الضغط دون أن نرفع الأصبعين عن القص ، وهكذا نجري ( ثلاث ضغطات على القص لكل ضغطة واحدة في مضخة أمبو ) . * ونحن نجري الإنعاش للمولود يجب أن لا نغفل في أية لحظة عن تدفئة الطفل وعدم تعريضه للبرد الذي يفاقم المشكلة ... * ملخّص : إذا أردنا أن نلخص كل ما قمنا به حتى الآن فلا بأس أن ننظر إلى المخطط التالي : Place under heater Suction trachea if meconium Dry thorouly Remove wet linen position Suction mouth then nose Tactile stimulation Evaluate Respiration Spontaneous H.R > 100 Color pink Observe & monitor * الأدوية : لا نعطي الأدوية إلا بعد أن نطمئن على التنفس وسلامة المسالك الهوائية . 1. أدرينالين : Adrenaline المتوفر لدينا هو تركيز ( 1/1000) ، نأخذ أمبولة = 1مل ونحلها ب ( 9 ) مل نورمال سالين فيصبح لدينا ( 10 مل ) بتركيز (1/10,000 ) ، من هذا المحلول نأخذ ( o.1 ml / kg) وندفعها إما عن طريق الأنبوب الرغامي أو في الوريد السري ببطء . 2. بيكربونات الصوديوم Sodium bicarbonate ونعطيها عندما تقل ضربات القلب عن (60 )/ دقيقة و الجرعة = (13 cc / kg )من تركيز ( 8.4 %) نمددها بنفس حجمها دكستروز 10% وندفعها في الوريد السرّي ببطء شديد خلال عشرة دقائق ، وفي الغالب يبدأ الطفل بعدها بالتنفس ، وتتحسن ضربات قلبه . 3. داعمات الدورة الدموية Plasma Expander - Blood (O-v) - Plasma - Ringer الجرعة (10 ml / kg ) تعطى عن طريق الوريد ببطء شديد . 4. نالوكسون Naloxone يعطى إذا كانت الأم قد أعطيت أدوية مسكّنة من مشتقات المورفين مثل ( بثدين Pethidine ) في غضون ستة ساعات قبل الولادة ، والجرعة : ( 0.01 mg / kg = 0.25 ml /kg ) ويمكن تكرارالجرعة للحاجة ( 1 3 ) جرعات ، كما يمكن إعطاء جرعة إضافية بعد ( 1 2 ) ساعة من إفاقة الطفل . 5. محلول سكري Dexstrose 10 % * بعد هذا الإنعاش ، نعيد تقييم أبغار في نهاية ( خمس دقائق 5 minute apgar ) - فإذا كانت أكثر من سبعة ( >7 ) والطفل بخير ولا توجد لديه أية مضاعفات (Complications ) ولا عوامل خطورة ( Risk factors) فننقله إلى صدر أمه ونبقيه تحت المراقبة . - أما إذا كانت أبغار أقل من سبعة ( <7 ) أو كانت لديه مضاعفات ( تشنجات مثلاً ) أو عوامل خطورة Risk Factors( ناقص الوزن أو مصبوغ بالعقي أو قيصرية أو صعوبة في التنفس ...إلخ ) عندها ننقله إلى قسم الحضانة ( NICU) للرقود والمتابعة . * هناك نضع له كانيولا ، ونسحب دم للفحوصات الضرورية CBC Blood Film Blood Group Blood C&S FBS B.urea & S.creatinin S.ca & Elctrolites Blood Gases & PH * وننتبه للمضاعفات التي قد تحدث ونعالجها : Complications وهي نوعان : مضاعفات آنية : Early Complicationsوتشمل : - Hypoglycemia - Hypocalcemia - Infections - Cerebral Oedema * ومضاعفات مستقبلية : Long Term Complications - Mental Retardation - Cerebral Palsy - Epilepsy - Behavioural Changes * الوذمة الدماغية : Cerebral Oedema * علاماتها المبكّرة : - Irritability - Increased Extensor Muscle Tone * وعلاماتها المتأخرة : - Hypotonia - Bulbar palsy - reduced motor activity - ophthalmoplagia - abscense of moro reflex * من الممكن الآن قياس الضغط داخل الدماغ بواسطة (Pressure Manometry ) أو قياس جريان الدم داخل الدماغ بواسطة (Doppler & Real Time Ultrasound Scanning ) ، كما يمكن إجراء ( Brain C.T.Scan) للتشخيص الدقيق . * والعلاج Management للحالات الخطرة بالجراحة . وللحالات البسيطة بالأدوية : - Mannitol 20% بجرعة ( 1 2 g/kg ) عن طريق الوريد ببطء شديد . د . فــواز الـقـاسـم استشاري أطفال رئيس قسم الأطفال والحاضنات في مستشفى سبلاس لجراحة التجميل وأطفال الأنابيب