• ×

03:12 صباحًا , الأحد 11 ديسمبر 2016

قائمة

admin

الطفل ناقص الوزن LBW

بواسطة: admin

 0 تعليقات

 0 إهداءات

 14830 زيارات

زيادة حجم الخط مسح إنقاص حجم الخط

* L.B.W = Birth Weight Of 2500 g Or Less ( prematurity = 1/3 + IUGR = SFD = SFG = 2/3 ). * VLBW = = of 1500 g or less . *Prematurity : * Liveborn infant delivered before ( 37 completed wk ) from the first day of the last menstrual period ( < 259 days ) . * Term: ( 37 to less than 42 wks ). * Post term: ( 42 completed wks or more )( 294 days or more ).. * Clinical : 1. Soles : deep skin creases only on the ant. one third. 2. External Ear ( Pinna ): Soft & Devoid of Cartilage. 3. Genitalia : Male : ( scrotum dose not have Rugae + testes have not descended into scrotum ). Female : ( Labia majora are widly separated & not covering Labia Minora + Prominent appearance of Clitoris ). 4. Lanugo : the Back of preterm has abundant growth of fine hairs called lanugo. Causes Of Prematurity : * Unknown : 50% *Fetal : - Fetal Distress - Multiple pregnancy - conj.anomalies * Maternal : - Teenage ( maternal age <20 ) or >35 - Low maternal Wt ( <40 kg ) - Hieght < 145 cm - social & economic - Sever maternal illness( Cyanotic heart diseases + renal diseases ). - preeclampsia - incompetent cervix - Bicornuate Uterus. - erythroblastosis fetalis - abruption placenta - placenta previa - Infections ( UTI + chorio- amnionitis ). - premature rupture of membrane - polyhydramnios - previous fetal loss - previous preterm delivery - medically induced ( DM + rh isoimmunization ). * Iatrogenic ( Trauma ). * IUGR malnutrition ) * Clinical : 1. Emaciated look 2. loose folds of skin Because of lack of subcutaneous tissue. 3.Alert & plethoric 4. head circumference/chest c >3 CM ( normal = 2 CM ). * Causes Of IUGR - poor nutritional status of mother. - freq. pregnancy. - multiple pregnancy. - wt<40 kg , ht<145 cm - maternal hypertension - preeclampsia - postmaturity . - Anemia. - malaria. - smoking - chronic maternal diseases heart , kidney , liver ). * The majors causes of death in full term infant : - Asphyxia -infection - anomalies - aspiration pneumonia * = = in Prematur infant : - Hyaline membrane disease - intraventricular hemorrhage - septicemia - asphyxia - birth inj. - anomalies * Disadvantages Of Prematurity : * The basic underlying feature of the preterm LBW infant is Immaturity of their organ system. - Intracranial Haemorrhage ( immature vascular bed around of brain ventricles = this delicate vessels may rupture & cause IVH ). - instability of body temperature.( immature resp.centre + relative large surface area + lack of subcutaneous brown fat stores + muscular inactivity + inadequate sweating mechanism) - Asphyxia & respiratory insufficiency&RDS & Apnea ( immature resp. centre + under developed & incompletely expanded lungs + poor musculators + soft pliable thoracic cage ) - Aspiration of gastric contents to the lungs (absent of couph , sucking , swallowing ,reflexes + inefficient cardio-eosophgeal sphincter ) - Immaturity of metabolic pathway predispose them to ( hypoglycemia + hypocalcemia + metabolic acidosis + hyperbilirubiemia ). - Hepatic immaturity ( hypoproteinemia + jaundice ) - Renal immaturity ( small urinary output + low urea clearance ) - Oedema (hypoproteinemia + poor renal function + vitE deficiency ) - Bleeding ( clotting factors deficiency + fragile blood vessels ) - Early anemia , 4 monthes ( low iron stores ) - Rickets ( rapid growth ) - Immaturity of immune mechanism + many interventions ( needle pricks + iv lines ) especially in the setting of contaminated envirnment predispose them to infections ( low IGG + immaturity of cell-mediated immunity ). - Immature Retina ( Excess O2 may develop blindness = Retinopathy of Prematurity ). * Management : There are four major problems of prematurity : - maintenance of body temperature - feeding - protection against infections - prevention of vit & iron deficiency ونبدأ بشرح هذه التحدّيات : 1. التحدّي الأول : كيف نحافظ على حرارة الخديج .!؟ * Maintenance of body temperature : * يفقد المولود الحرارة بالطرق التالية : 1. التبخّر : Evaporation تبخّر الماء من جسم المولود المبلل بالسائل الأمنيوسي . ولذلك من المهم لمنع هذه الظاهرة أن نبادر بتنشيف جسم المولود بمنشفة (Towel ) جافة ونظيفة ودافئة ، ووضعه تحت مدفأة كهربائية مشعة (Radiant Heater ) . 2. الإشعاع : Radiation انتقال الحرارة من جسم المولود الدافئ إلى أجسام صلبة بعيدة عن جسم المولود ( أي ليست ملاصقة له ) . ومن المهم جداً أن نذكّر هنا بأن الهواء الدافئ المحيط بالمولود في الحاضنة لا يمنع هذه الظاهرة ( أعني انتقال الحرارة من جسم الطفل إلى أجسام صلبة باردة ). من هنا نحذّر من وضع الحاضنات في جو بارد ، أو قريبة من الشباك البارد ، أومن الحائط البارد ، أومن المكيّف البارد ، حيث تنتقل البرودة من هذه المصادر الباردة إلى جدران الحاضنة ، ومنها إلى جسم المولود في داخلها . 3. النقل : Conduction انتقال الحرارة من جسم المولود الدافئ إلى أجسام صلبة باردة ملاصقة له . ولذلك يمنع وضع المولود على أجسام صلبة باردة ، حتى ولو داخل الحاضنة ، بل نضع تحته ونلفّه ببطانية دافئة تعزله عن أرضية الحاضنة وجدرانها الباردة ، وكذلك الأمر في السرير (Cot ) . 4. الحمل : Convection انتقال الحرارة من جسم المولود الدافئ إلى الهواء البارد المحيط به . ولذلك يمنع وضع المولود في تيار هواء بارد أو أمام مروحة . *من هنا فإن كل طفل خديج يجب أن نحرص على ولادته في المستشفى لسهولة تدبيره وحمايته ، وتحويل الأم الحامل إلى مستشفى محترم فيه كل التسهيلات خير من تحويل المولود الخديج نفسه بعد ولادته .. * هذه المستشفى يجب أن تكون مجهّزة بكل ما يتطلبه إنعاش المولود الخديج من أدوات وأجهزة وأدوية ، وأول وأهم ذلك طبيب أطفال خبير بإنعاش المواليد الخدّج ، تساعده ممرّضة عالية التدريب في قسم الحضانة . * توفير الدفء ومنع البرد ( ضربة البرد Cold Injury ) هي حجر الأساس في إنعاش الخديج. * الطفل الذي يوضع في جو بارد يصرف طاقة ، ويستهلك أوكسجين زيادة للحفاظ على حرارته ، ومن أهم مخاطر ضربة البرد على الخديج Hypothermia: 1. Hypoglycemia 2. Bleeding diathesis 3. Pulmonary Hemorrhage 4. Acidosis 5. Apnea 6. Respiratory Failure 7. Shock 8. Death * كل طفل وزنه أقل من ( 2000 غ ) يجب أن يوضع في الحاضنة ( Incubator ) * حرارة صالة الولادة وكذلك الحضانة ( Nursery) يجب أن تتراوح ما بين (27 29 ) درجة مئوية . * الرطوبة المثالية ما بين (40 50 % ) * نضبط حرارة الحاضنة من المفتاح المخصّص لهذا الغرض على حرارة ( 32 - 35) درجة * حرارة الطفل يجب أن تنضبط على ( 36 - 37) درجة مئوية من خلال المتحسس الجلدي ( Skin probe). * وإذا لم نستطع الحفاظ على هذه الدرجة ، فيمكن أن نلف الطفل وهو داخل الحضانة بغطاء شفاف لحفظ الحرارة (perspex heat shield ). * الحاضنات الحديثة مصممة بحيث تحافظ على حرارة المولود بشكل تلقائي ، فإذا انخفضت حرارته ارتفعت حرارتها والعكس بالعكس . * المولود يجب أن يكون عارياً داخل الحاضنة إلا من الحفاضة لتسهل مراقبته ورؤية لونه وتنفسه . * يجب إعطاء الأوكسجين للمولود داخل الحاضنة بمقدار 1 - 4 لتر / دقيقة ( 40% ) . ويجب أن ننتبه لأن الأكسجين بتراكيز عالية ولفترات طويلة ضار للشبكية ، ونادراً ما نحتاجه لأكثر من سويعات بعد الولادة . * الطفل الخديج الذي يزن أكثر من (2 ) كغ ، أو الذي يتعافى داخل الحاضنة ويصل وزنه إلى (2 ) كغ يمكن تمريضه في سرير مكشوف (cot Perspex ). بافتراض أن حرارة القاعة لا تقل عن (27 ) كما ذكرنا قبل قليل . * لما كان سطح رأس الطفل واسع نسبياً ويمكن أن يفقد حرارة ، لذا وجب تغطيته بقبعة قطنية أنبوبية الشكل ( tube gauze & gamgee hat ). * يجب أن يتم تمريض الطفل داخل السرير وهو عار إلا من الحفاضة لتسهل مراقبته . * عندما تقرر إخراج الخديج إلى البيت يجب أن تكون حرارة غرفته في البيت ما بين ( 28 30 oc ) وفي جميع فصول السنة ، صحيح أن هذه الدرجة مزعجة للكبار لكن عليهم أن يحتملوا من أجل الخديج ، ونفضل التدفئة المركزية ، أو صوبة الكهرباء أو الغاز ، ويمنع الفحم لخطورته . * لإيجاد درجة معيّنة من الرطوبة في الغرفة يمكن أن نضع سطل ماء على نار هادئة ، أو بطانية مبللة فوق تدفئة مركزية . * الخديج يجب إلباسه كمية كافية من اللباس ( 2 3 ) طبقات ، ويجب إلباسه قبعة للرأس ، وجوارب للقدمين ، وكفوف لليدين ، وإذا كانت درجة حرارة الغرفة غير كافية فيجب أن نضع فوقه بطانية . * في المناطق الريفية يجب الإبقاء على حرارة السرير ( cot) مابين ( 29 32 ) درجة مئوية وذلك من خلال وضع أكياس ماء دافئة مغطاة بشكل جيد ، أو مخدّة كهربائية . * نعرف أن حرارة الطفل جيدة عندما يكون جسمه دافيء وأطرافه مورّدة ودافئة أيضاً ... * وأولى علامات البرد للمولود أن يكون جسمه دافيء نعم، ولكن أن تكون أطرافه باردة عند لمسها ، وهنا يجب أن نبادر فوراً بتدفئة المولود قبل أن تتطور الأمور إلى الأخطر 2. التحدّي الثاني : رضاعة الخديج : * Feeding : * إن عملية الرضاعة تعتمد على مجموعة من المنعكسات ( المص ، والبلع ، وإغلاق مجرى التنفس .. إلخ ) وهذه في الغالب لا تتوفر للمولود الذي عمره أقل من (34 ) أسبوع ، أو وزنه أقل من (1500- 1800 ) غرام . * فإذا كان المولود الخديج كبيراً ، ونشيطاً ، وقادراً على المص والبلع بدون أن يحصل لديه تعب وإرهاق وشردقة بالحليب ( أي عمره داخل الرحم أكثر أو يساوي 34 أسبوع ) أو ( وزنه يساوي أو يزيد على 1800 غ ) ، فيمكن إرضاعه من ثدي أمه أو من حليب أمه بعد شفطه ووضعه في الرضاعة ، بعد ( 4 6 ) ساعات من الولادة ... - وقبل أن نعطيه أي شيء عن طريق الفم ، يجب شفط محتويات المعدة من خلال قسطرة المعدة وسرنجة ، وذلك للتأكد من عدم وجود تشوهات خلقية في المريء من جهة ، ولمنع الطرش والشردقة والاختناق والتهابات الرئة من جهة أخرى . - وأول ما نعطيه ماء معقم حتى إذا تشردق به لا يؤذي رئتيه . - ثم محلول سكري ( دكستروز ووتر ) . - ثم الحليب ( ونفضل حليب الأم ) سواء بشكل مباشر ( يرضع الطفل من ثدي أمه ) فإذا لم يستطع نشفط له الحليب بآلات تعمل على الكهرباء أو البطارية ، ومن فوائد حليب الأم ما يلي : * حليب الأم هو المفضّل لجميع الأطفال ، سواء كانو كاملين أو خدّج أو ناقصي الوزن . * حليب الأم يوفّر وقاية هائلة للمواليد ضد طيف واسع من الالتهابات . * مع حليب الأم مخاطر المرض المعروف في الخدّج ( Necrotizing enterocolitis) أقل . * مع حليب الأم مخاطر الموت المفاجئ للأطفال أقل . * مع حليب الأم مخاطر السمنة في المستقبل أقل . * مع حليب الأم التطور العصبي والحركي للطفل أفضل .. فإذا لم يتوفر حليب الأم لأي سبب ، فيجب أن نعطي حليب خاص بالخدّج (Premature formula ) ، ويستحسن أن تكون الرضّاعة صغيرة الحلمة لينة ، واسعة الفتحة لتسهيل الرضاعة على هذا المولود الضعيف . * في أثناء الرضاعة ، وبعد 15 دقيقة من نهايتها يجب تريعة المولود propped . * عندما يصل المولود إلى عمر ( 36 Wk ) نحوّل من حليب الخدّج لى حليب عادي للكاملين ( Full term formula). * تُمنع الرضاعة خوفاً من اختناق الخديج في واحدة من الحالات التالية : - Immaturity ( < 1000 g ). - RDS - Hypoxia - Excessive secretions - Gagging - Sepsis - CNS Depression - Any Serious Illness * في هذه الحالات وغيرها ، وفي حالة كون الخديج صغيراً ( أقل من 34 ) أسبوعاً أو أقل من (1800) غرام ، وضعيفاً ، وغير قادر على المص والبلع مثل هذا الطفل نبدأ معه بمحلول وريدي بمعدّل ( 60 70 مل / كغ / يومياً ) في اليوم الأول ، ثم نزيدها قليلاً في اليوم الثاني والثالث ، حتى تصل إلى ( 150 مل / كغ / يومياً ) بعد ذلك ... * نضيف إلى المحلول الوريدي رضاعة عن طريق القسطرة NGTعندما تتوفر الشروط التالي : 1. عندما نسمع أصوات معوية فعّالة Active bowel sounds 2. عندما يخرج منه العقي Passage of Meconium. 3. عدم انتفاخ البطن Abscense of Abd. distention. 4. عندما لا يطرشemesis Abscense of . 5. عندما نسحب من معدته قبل الرضاعة التالية فلا يخرج لنا غير كمية من المخاط أو قليل من الحليب . عندها نلجأ إلى إيصال الحليب إلى معدته من خلال قسطرة المعدة Gavage * قسطرة المعدة تبقى مثبتة على جبهة المولود من ( 3 7 ) أيام ، ثم نستبدلها بأخرى وفي فتحة الأنف المقابلة . * قبل كل رضاعة عن طريق القسطرة ، نسحب من معدة الطفل ونرى . * وقبل كل رضاعة عن طريق القسطرة نضع الطفل على ثدي أمه لمدة ( 5 10 ) دقائق كمحاولة لتعليمه المص والرضاعة الطبيعية . * أفضل حليب نعطيه للخديج عن طريق القسطرة ، هو حليب الأم بعد شفطه منها . * الجداول المناسبة لهذا الغرض هي حسب وزن الطفل و كما يلي : طفل وزنه أقل من 1000 غرام * البداية مع هذا الطفل تكون بحليب الأم أو حليب خدّج ( نصف تركيز أو تركيز كامل بمعنى نخلط كل حجم حليب بقدره ماء معقم أو نتركه كما هو ). * كمية الحليب المطلوبة كبداية = ( 10 ml/kg/day). * نعطيها للمولود بطريقتين : 1. نضعها في سرنجة ، وندفعها للمولود من خلال ( Infusion pump) عن طريق ( NGT) ، كما ندفع المغذي الوريدي . 2. أو ندفعها بالطريقة المتقطّعة المعروفة كل (2 - 3 ) ساعات . مثال : طفل وزنه (1000 غرام ) * حاجته من السوائل في اليوم الأول هي : (80 ml/kg/day )= 80 مل /يوم ، ثم تزداد بالتدريج لتصل إلى ( 150 ml/kg/day) في نهاية الأسبوع الأول . * نعطي منها حليب بمقدار ( 10 ml /kg/day) = 10 مل حليب / اليوم * 10 مل نقسمها على 8 رضعات ( كل 3 ساعات ) . * فتكون حصة الرضعة الواحدة = ( 1-1.5 مل حليب ) ندفعها كل 3 ساعات. * والباقي ( 70 ) مل نعطيها على شكل مغذي وريدي . * إذا تحمل الطفل هذه الكمية في اليوم الأول ، نرفعها في اليوم الثاني لتصبح الضعف = ( 20 ml/kg/day = 20 ml) * نقسم هذه الكمية الجديدة = 20 مل على 8 رضعات / اليوم ، فتكون حصة الرضعة الواحدة ( 2.5 ) مل / ندفعها كل 3 ساعات . * ونقلل المحلول الوريدي بمقدار الحليب ، وهكذا بالتدريج ، نزيد كمية الحليب ، ونقلل كمية المحلول الوريدي ، إلى أن يصل الحليب إلى كمية : ( 120 ml / kg / day) عندها نوقف المغذي الوريدي نهائياً ... * قبل أن ندفع الوجبة التالية من الحليب ، نسحب محتويات المعدة من الوجبة السابقة ، فإذا لم نجد إلا الهواء وقليل من المخاطين فنتابع الجدول ... أما إذا وجدنا كمية كبيرة من الحليب ، فنطرح هذه الكمية من الحليب المزمع دفعه ، ونباعد بين الوجبات ، حتى يتم هضم كامل الوجبة المدفوعة ، ثم نتقدم ببطء وانتباه ... * أما إذا لم يتحمّل الحليب وظهرت عليه واحدة من العلامات التالية : - Regurgitation - Vomiting - Abd.distension - Gastric residual from previous feeding * فيجب هنا أن نتوقف ونشك بواحد مما يلي : - Sepsis - Necrotizing enterocolitis - Int. obstruction هنا نوقف دفع الحليب ، ونحول إلى المغذي الوريدي لفترة لا تقل عن ( 24 ) ساعة ، ثم نعاود الكرّة من جديد بفترات متباعدة ، وبكميات أقل . الساعة صفر ( بدء الرضاعة ) : الرضعة الأولى وتكون بعد ( 2- 4 ساعات ) من الولادة حيث نعطي (1 مل ) ماء مقطر لمنع أذية الرئة في حالة الشردقة . بعد ساعة : فإذا تقبلها نعطي في الرضعة الثانية والتي هي بعد ساعة (1 مل ) ( غلوكوز ووتر 5% ). 2 :فإذا تقبلها نعطي في الرضعة الثالثة بعد ساعة أخرى ( 2 مل ) حليب ( من الأم أو من العلب ) 3 = ( 2 مل ) 4 = ( 3 مل ) 5 = ( 3 مل ) 6 = ( 4 مل ) 7 = ( 4 مل ) 8 ثم نباعد الجرعة كل ساعتين 9 = ( 6 مل ) 10 11 = ( 6 مل ) 12 13 = ( 8 مل ) 14 15 = ( 8 مل) 16 17 = ( 10 مل ) 18 19 = ( 10 مل ) 20 21 = ( 12 مل ) 22 23 = ( 12 مل ) طفل يزن من ( 1000 1500 ) غرام الساعة صفر ( بدء الرضاعة ) نبدأ معه ب ( 2 مل ) ماء مقطر 1 2 ثم بعد ساعتين من الرضعة الأولى ( 2 مل ) محلول سكري ( غلوكوز ووتر 5 % ) 3 4 ثم بعد ساعتين ( 4 مل ) حليب 5 6 = ( 4 مل ) حليب 7 8 = ( 6 مل ) 9 10 = ( 6 مل ) 11 12 = ( 8 مل ) 13 14 = ( 8 مل ) 15 16 = ( 10 مل ) 17 18 = ( 10 مل ) 19 20 = ( 12 مل ) 21 22 = ( 12 مل ) 23 طفل وزنه أكثر من ( 1500 ) غرام * هذا الطفل نبدأ معه ب ( 20 ml/kg/day) = ( 30 مل ) حليب في اليوم الأول ، نقسمها كل 3 ساعات ، فتكون حصة الرضعة الواحدة ( 4 مل ). * طبعاً قلنا بأن مثل هذا الطفل يمكن أن يرضع من ثدي أمه أو من الرضاعة، فإذا لم لم يستطع ندفعها عن طريق NGT كل ثلاث ساعات . * نوع الحليب ( حليب أم أو حليب خدّج ) ، تركيز كامل . * ثم نبدأ برفع الكمية في اليوم الثاني بمقدار (20 ml /kg/day ) أي تصبح الكمية ( 40 ml /kg/day) = ( 60 ml/day) وهكذا ... حتى نصل إلى ( 150 ml/kg/day) عندها نوقف المغذي الوريدي ، ونستمر على الحليب فقط . الساعة صفر في الرضعة الأولى نبدأ معه ب ( 4 مل ) ماء مقطّر . 1 2 3 الرضعة الثانية تكون بعد ثلاث ساعات ( 4 مل ) محلول سكري . 4 5 6 الثالثة بعد ثلاث ساعات أخرى ( 8 مل ) حليب . 7 8 9 بعد ثلاث ساعات ( 8 مل ) 10 11 12 = ( 12 مل ) 13 14 15 = ( 12 مل ) 16 17 18 = ( 16 مل ) 19 20 21 = ( 16 مل ) 22 23 طريقة إدخال قسطرة المعدة NG Tube 1. نأخذ قسطرة معدة بحجم ( 5 , 6 , FR ). 2. نقيس الطول من رأس عظم القص ( xiphoid) إلى قمة الأذن + نضيف لها الطول من الأذن نفسها إلى زاوية الفم ، ونؤشّر على القسطرة نفسها هذا الطول . 3. ثم ندخل القسطرة من إحدى فتحتي الأنف إلى المعدة ، ونظل ندفع حتى نصل إلى الإشارة التي أشّرناها على القسطرة نفسها . 4. نتأكد من أن القسطرة في المعدة إما بسحب شيء من مفرذات المعدة أو دفع هواء والسماع بالسماعة فوق المعدة . 5. نثبت القسطرة بشكل جيد على خد الطفل بواسطة لاصق جيد . 6. نأخذ الكمية المطلوبة من السائل المطلوب ( ماء مقطّر أو محلول مغذي أو حليب ) في سرنجة كبيرة سعة ( 25 50 ) مل . 7. ننزع دافع السرنجة (Plunger ) ونبقي الحليب في جوف السرنجة . 8. نرفع السرنجة مع الحليب فوق رأس الطفل ونثبت رأس السرنجة بفتحة قسطرة المعدة ، ونترك الحليب ينزل لوحدة بالجاذبية وليس بالدفع ( انظري الشكل ) . 9. نكرر هذه العملية عند كل رضاعة . 10. عند سحب القسطرة يجب ثنيها من الأعلى حتى لا تنقّط ويدخل الحليب إلى رئة الطفل . * Fluid Requirement: Insensible Loss * يتناسب عكسياً مع عمر الجنين داخل الرحم (GA ) * الخديج الكبير الذي يزن (2000-2500 غرام ) والذي يعالج في الحاضنة ، يفقد ( I.L = 0.5 -1ml/kg/hr) * بينما الخديج الصغير ( أقل من 1000 غرام ) يفقد (Insensible.Loss = 2-3ml/kg/hr ). * المولود الكامل ( Full term) يحتاج في اليوم الأول كمية من الماء (60-70 ml/kg/day ). * تزداد اعتباراً من اليوم الثاني والثالث بالتدريج لتصل في نهاية الأسبوع الأول إلى ( 150 ml/kg/day). * أما الطفل الخديج ، ولأنه يفقد سوائل أكثر لأسباب : - Immature skin - Lack of subcutaneous tissue - Large exposed surface area. لذلك نبدأ له بكمية أكثر ( 70-80 ml/kg/day) ثم نزيدها بالتريج حتى تصل إلى (150 ml/kg/day). 3. التحدّي الثالث : دعم الفيتامينات : * Vitamin supplement *بالرغم من أن أغلب شركات الحليب تعزز منتجاتها بإضافات جيدة من المعادن والفيتامينات ، إلا أن الخديج وبسبب سرعة نموه فهو يحتاج إلى دعم إضافي فوق ما يحتاجه المولود الكامل ، وهذا جدول بأهم ما يحتاجه الخديج من دعم وقائي : * Vitamin D: ( 400 unit/day ) * Vitamin C: ( 50 mg / day ) * Iron ( 1mg/kg/day ) * Folic Acid ( 5 mg / twice weekly ). * هام جداً : نبدأ بإعطاء هذا الدعم للمولود الخديج اعتباراً من اليوم ( 15 ) من عمره . 4. التحدّي الرابع : منع الإلتهابات : * إلتهابات المستشفى Nosocomial infections : * هي كل التهاب يكتسبه المولود الجديد بعد إدخاله إلى الحضانة أو العناية المركّزة للمواليد الجدد ( NICU) ولا يكون مكتسباً من داخل الرحم . * والبعض يعرّفه بأنه كل التهاب يكتسبه المولود الجديد من الحضانة بعد اليوم الثالث من عمره ، بشرط أن لا يكون مكتسباً من القناة التناسلية الملتهبة للأم . * في المواليد الكاملين الأصحاء نسبة حصول هذا المرض قليلة جداً ، لا تتجاوز ( 1% ) . * أغلب الإصابات تكون إما في المواليد الخدّج ، أو ناقصي الوزن ، أو الكاملين الذين تعرّضوا في العناية لعمليات إنعاش معقّدة ( تصل 25% ) . * العوامل المؤهبة لحصول عدوى المستشفيات : Risk factors - Prematurity - LBW - Invasive procdure - Indwelling vascular catheter - Parenteral nutrition - Endotracheal tube - Ventricular shunt - Alteration of skin & mucous membrane - Frequent use of broad spectrum antibiotics - Prolonged hospitalization * أغلب التهابات المستشفيات هي (Neonatal sepsis ) دخلت عن طريق الدم من خلال قسطرة وريدية . وبالدرجة الثانية يأتي : Pneumonia , Meningitis , Omphalitis (Necrotizing entercolitis * أنواع العوامل المرضية : * هناك عوامل مرضية مختلفة ( , viral Bacterial , Fungal ) يمكن أن تصيب المواليد الجدد في المستشفى . * منها ما ينتقل إلى المولود بشكل مباشر من خلال الجلد والفتحات . * ومنها ما ينتقل بصورة غير مباشرة عن طريق ( الأدوات الملوثة + السوائل الوريدية + الأدوية + منتجات الدم + الحليب الملوث والماء ). * الاستخدام المفرط للمضادات الحيوية واسعة الطيف تقتل البكتريا المتعايشة المسالمة ، وتترك البكتريا المرضية تنمو لوحدها . * أغلب الدراسات تقول بأن جرثومة ( Coagulase negative staphylococcus) هي أهم بكتريا على الإطلاق تسبب التهابات المستشفيات . * وأهم الفيروسات المسببة لالتهابات المستشفيات Nosocomial infections : هي ( RSV , Varicella , Influenza , Rota virus , Enterovirus ) . * كيف نمنع إلتهابات المستشفى !؟Prevention of nosocomial infections * إن وضع خطط فعّالة لمنع عدوى المستشفيات ، وخاصة بالنسبة للخدّج وقليلي الوزن مهم للغاية ، ولا يجب التساهل به مطلقاً . * من الوسائل التي تمنع عدوى المستشفيات : 1. تجنب الزحام في قسم الحضانة ، والحفاظ على النسبة العالمية بين عدد الممرضات وعدد المواليد الراقدين . 2. الالتزام الصارم بغسل الأيدي أثناء الدخول إلى القسم ، وقبل وبعد فحص كل مولود . 3. العناية الصارمة بنظافة جلد المولود ، وخاصة قبل تثبيت الكانيولا أو قبل سحب الدم للتحاليل . 4. الانتباه لشروط التعقيم الصارمة أثناء تثبيت الفراشات والقسطرات في أوردة المولود . 5. التقليل من وخز المولود لسحب الدم للتحاليل إلى أدنى حد ممكن ، وللضرورات القصوى فقط ، وبشروط تعقيم صارمة . 6. تقليل زمن بقاء الكانيولا والقسطرة والتنبيب الرغامي في وريد المولود إلى أقل زمن ممكن ( ثلاثة أيام مثلاُ ) والحد الأعلى ( لا تتجاوز خمسة أيام ). 7. التثقيف المستمر لكوادر الحضانة بأهمية الالتزام بالشروط الصارمة لمنع انتقال العدوى داخل الحضانة كما ذكر أعلاه . 8. رضاعة الطفل من حليب أمه من شأنها أن تحميه من كثير من الالتهابات. 9. عزل الأطفال الذين لديهم إلتهاب ، أو مولودين لأمهات لديهنّ إلتهاب في غرف خاصة ، ترعاهم ممرضات خاصّات ، بعيداً عن المواليد الخدّج العاديين. الحضانة المثالية تتصف الحضانة المثالية التي نطمح لها بما يلي : 1. ممرضات متخصصات في الحضانة ، دراسة وتدريباً وفق برامج عالمية ، عالية الجودة والتخصص . 2. عزل الأطفال الذين لديهم إلتهابات عن غيرهم العاديين في غرف خاصة ، ترعاهم ممرضات خاصّات . 3. أحدث أقسام الحضانة في العالم تتألف من غرف زجاجية ، تتسع الواحدة ل( 2-6 ) حاضنات (Incubators ) أو أسرّة ( Cots). 4. مع غرف صغيرة تحتوي الواحدة منها على حاضنة واحدة (Single Incubator) أو سرير واحد (Single Cot ) للأطفال المتعبين جداً ، وتشرف عليه ممرضة لوحده . 5. الحواجز بين الغرف زجاجية لتسهيل الرؤية والتواصل . 6. كل غرفة يجب أن تحتوي على مغسلة تدار بالكوع أو بالرجل ، وليس باليد . 7. الحاضنة والسرير ، يجب أن يكونان من مادة قبلة للغسل بالماء والصابون ، وقابلة للتعقيم بالمطهرات السائلة . 8. كل حاضنة أو سرير يجب أن تحتوي على خزانة صغيرة ملتصقة بها ، لوضع لوازم الخديج الشخصية ( ترمومتر + قطن + شاش + معقمات ..إلخ ). 9. كل سرير أو حاضنة يجب غسلها بالماء والصابون و تبخيرها ببخار ( Formaldehde Vapour) بعد كل إستخدام . 10. أرضية دار الحضانة يجب تنظيفها بمكنسة كهربائية شافطة يومياً . 11. كما يجب غسلها بالماء والصابون أسبوعياً . 12. جدران دار الحضانة يجب غسلها بالماء والصابون شهرياً . 13. البياضات الخاصة بالأطفال ، والأدوات المستعملة ، يجب وقايتها من الغبار داخل الغرف ، وذلك من خلال حفظها بحاويات مغلقة ( Covered containers). 14. البياضات المستعملة والملوثة يجب طرحها في سلات مهملات أو براميل مغلقة أيضاً . 15. نفضّل إستخدام الحفّضات لمرة واحدة ( Disposable napkins). 16. يجب إستخدام البطانيات القطنية القابلة للتعقيم . 17. جميع العمليات الصغرى على المواليد مثل ( سحب السائل الشوكي ، أو تبديل الدم ، أو غيرها ) يجب أن تتم في غرفة عمليات صغيرة خاصة ، داخل دار الحضانة نفسها ، وليس خارجها . 18. تحضير حليب الأطفال يجب أن يتم بطرق صحيّة صارمة لمنع التلوث ، ويتم ذلك في مطبخ مخصص لهذا الغرض ، وله المواصفات المثالية التالية : - غرفتين بينهما حاجز زجاجي . - في الغرفة الأولى : ممرضة مخصصة لغسل قناني الرضاعة . - في الغرفة الثانية : ممرضة ترتدي ( معطف Gown) وتضع على رأسها قبعة ( Cap) وتلبس كفوف ( Gloves). هذه هي التي تحضّر الحليب . - القناني المغسولة من الممرضة الأولى ، تعبر إلى الممرضة الثانية من خلال ( معقّم Autoclave) ذو فتحتين ، فتحة إلى الغرفة الأولى ( حيث الممرضة التي تغسل القناني ) وفتحة إلى الغرفة الثانية ( حيث الممرضة التي تحضّر الحليب). * مستقبل الطفل الخديج Prognosis : 1. الموت والحياة : حسب درجة الخداجة : - الطفل الذي عمره ( 22 wks) نسبة أن يعيش معدومة = صفر . - = ( = 23 ) = = ( 15% ). - ( 24 = ) ( 56%) - ( = 25) ( 80%) - أكثر من (95% ) من الذين أوزانهم ( 1500 2500 ) غرام يعيشون . - بينما الأقل لا تزال نسبة وفاتهم مرتفعة ، والتقنيات العالية في الحضانات قللت من نسبة الوفيات ، لكنها زادت من نسبة المضاعفات للذين يعيشون . - نسبة الوفيات ما بعد إخراج الخديج من المستشفى أعلى من المواليد الكاملين . - الخديج أكثر عرضة للموت المفاجيء Sudden infant death من غيره . 2. المضاعفات : Complication of prematurity - Bronchopulmonary dysplasia - Necrotizing enterocolitis - Nosocomial infections - Failure to thrive ( approximate that of term infant by the age of 2nd yr ). - Hypotonia - Child abuse - Inadequate maternal infant bonding - Congenital anomalies ( 3-7%) of LBW - Intellectual & Neurological deficit ( Blindness , Deafness , Mental retardation , Cerebral palsy ). * وتتناسب هذه المشاكل مع درجة الخداجة ، فكلما كان المولود ناقص العمر والوزن ، كلما كانت المشاكل العصبية والحركية أكثر ، وهذا يجب شرحه للأهل ليفهموه .. * كلما كان رأس المولود أصغر لحظة الولادة ، كلما زاد تعرّضه للمشاكل العصبية السابقة . * الطفل الذي يولد من التلقيح الصناعي يكون أكثر عرضة لتلك المشاكل أيضاً وخاصة (Cerebral palsy ) ( ربما بسبب زيادة الخداجة أو الحمل المتعدد ) .. - Poor school performance at 7 yr( 3050 % of VLBW ). * العوامل التي تؤدي لهذه الحالة بالرغم من كون ( IQ = normal) هي : - BW< 750 g - Severe IVH - Periventricular leukomalacia - Bronchopulmonary dysplasia - Cereberal atrophy - Posthemorrhagic hydrocephalus - IUGR - Low socioeconomic status - Hypothyroidism * متى يخرج الطفل الخديج من المستشفى .!؟ * لا يخرج الطفل الخديج من المستشفى إلا إذا : 1. تناول كامل حليبه من الحلمة ( سواء حلمة الأم أو الرضّاعة ). 2. زيادة وزنه ونموّه بشكل مضطرد (10-30g/day ). 3. حرارته ثابتة ومستقرة في مهد مفتوح ( open crib). 4. عدم وجود ( Recent episodes of Apnea & bradycardia ). 5. توقف الحاجة للأدوية الوريدية أو العضلية ، وإمكانية تحويلها إلى طريق الفم . 6. حتى الطفل الذي يحتاج أكسجين ، ولكنه مستقرّ سريريّاً الآن ( recovering from bronchopulmonary displasia)يمكن أن نعطيه الأكسجين في البيت ، ويراجعنا بشكل دوري . 7. كل طفل أقل من ( 1500 g) أو أكثر من ذلك ( 1500-2000 g) لكنه كان متعباً واحتاج أكسجين ، يجب أن نجري له فحص عين قبل الخروج (Retinopathy of prematurity ). 8. كل طفل خديج أو اقص الوزن ( LBW)يجب أن نجري له فحص السمع قبل الخروج ( Hearing test). 9. كل طفل وضعنا له قسطرة في الشريان السرّي لأي سبب ، يجب أن نقيس ضغطه قبل أن يخرج مخافة أن يكون تطور لديه ( Renal vascular hypertension). 10. كل طفل خديج أو ناقص الوزن ، يجب أن نقيس له ( Hb) قبل أن يخرج مخافة أن يكون تطور لديه ( Anemia). 11. أن تكون ظروف البيت مناسبة . 12. أن يصل وزنه إلى (1800 2000 g ) . * فإذا كان المولود قد تعافى من كل هذه المشاكل ، وكانت ظروف البيت مناسبة ، ووصل وزنه إلى ما يقارب 2 كيلوغرام ، وكان التواصل مع المستشفى جيداً ، والعودة متيسّرة ، فيمكن حينها السماح للخديج بالخروج من المستشفى . * أما إذا كان أحد هذه الشروط أو أكثر غير متوفر ، فيمكن أن نخرج الطفل الخديج من العناية إلى قسم الرقود مع أمه لمتابعته حتى يستقر. * يعطى الطفل الخديج جدول تلقيحاته كاملاً كما الطفل العادي ، وبنفس الجرع المقررة . * كيف نرعى الطفل الخديج في البيت .!؟ قبل أن يخرج الطفل الخديج من المستشفى يجب على الكوادر التمريضيّة أن تثقّف أمه بكيفيّة رعايته والعناية به في البيت ، ويجب أن يقوم الشخص المعني بزيارة البيت ولو لمرّة واحدة للوقوف على ظروفه ، وإبداء الملاحظات والنصائح بتعديله إن لزم الأمر . * مضاعفات الخداجة :Complications of prematurity 1. Respiratory Distress Syndrome (RDS ): * يتميّز هذا المرض نسيجياً بالمعطيات التالية : - Atelectasis of alvuli - Eosinophilic hyaline membrane - Intrapulmonary haemorrhage * للمرض أسماء أخرى : - Hyaline membrane disease - Pulmonary syndrome of newborn * الغشاء لا يظهر إلا في المواليد الذين يعيشون لأكثر من ساعة . * المرض كله من مميزات الخداجة ، وهو أهم سبب على الإطلاق لوفيات الخدّج ، و هو نادر في الكاملين Full term * سبب المرض : هو نقص مادة ( Surfactant) وهي المادة التي تفرز من الرئة اعتباراً من الأسبوع ( الثلاثين ) من عمر الجنين ، ووظيفتها : تقليل التوتر السطحي للأسناخ الرئوية ، وبالتالي سهولة انفتاحها أثناء الشهيق ، وعدم إنغلاقها وانكماشها (Collaps )أثناء الزفير . * العوامل المؤهبة والمساعدة لحصول نقص هذه المادة وبالتالي المرض: - Antepartum hemorrhage - Caesarean section - Maternal DM - Sever Rh isoimmunization - Acidosis - Hypothrmia - Perinatal asphyxia * المعيار الذي نستدل على وجود هذه المادة أو نقصها هي النسبة التالية : Lecithin : Sphingomyelin Ratio * هذه النسبة يمكن أن نجريها أثناء الحمل من خلال سحب السائل الأمنيوسي Amniocentesis أو بعد الولادة من خلال سحب مفرزات الحلق . وتكون قراءة النسبة كما يلي : - L:S >2:1 = Normal (NO RDS) - L:S < 2:1 = RDS (50% ) - L : S < 1.5:1 = RDS (70% ) * هناك حالة واحدة تكون فيها النسبة ( L:S > 2:1) ومع ذلك يحصل المرض ( RDS) وذلك إذا كانت الحامل تعاني من السكر ( DM)، والسبب هنا هو نقص مادة ( Phosphatidylglycerol) ونقصها في هذه الحالة أكثر دلالة على المرض من النسبة نفسها . * لتنشيط تصنيع هذه المادة ، نعطي الآن للأم الحامل ، والتي نتوقّع أن تلد خديجاً ، وفي غضون ال( 24 ) ساعة القادمة ، نعطيها جرعتين على الأقل من مادة :Betamethasone ( Celestone) ، / 12 مغ للجرعة الواحدة / بفارق 12 ساعة بين الجرعة والأخرى / وما لا يقل عن 12 ساعة بين آخر جرعة وبدء الولادة . * الصورة السريريّة : Clinical Feature * غالباً ما يكون الطفل متعباً منذ لحظة الولادة ، حيث نلاحظ عليه باكراً ما يلي : - Low apgar score - Tachyppea (> 50 / min ) persist more than 2 hrs. * من الممكن لأي مولود جديد ، وخاصة إذا ولد بقيصريّة ، أن يعاني من Tachyppea بسبب تجمع السوائل في الرئة ، لكن لا تلبث أن تزول في فترة لا تتجاوز ساعتين ، فإذا استمرت أكثر من ساعتين فهي ذات دلالة مرضية ، فإذا كان المولود خديجاً فيجب أن نشك ب ( RDS) حتى يثبت العكس. * مع مرور عدّة ساعات ، تبدأ تتوضّح الصورة ونلاحظ : - Inspiratory retraction of subcostal margin , sternum & intercostals spaces. - Expiratory grunting associated with violent inspiratory effort. - diminish breath sounds. - Tachypnea (> 75 / min ) - Flaccidity. - Cyanosis. - Oedema. - Spells of Apnea. * CXR = - Granular mottling - Air bronchogram. * Lab = - Respiratory Acidosis (↑Pco2 ) - Metabolic Acidosis (↓Hco3 ) - Arterial (↓Po2 ) - Hyperkalemia (↑ K ) → ECG changes. * العلاج Treatment * الغاية من العلاج هو إبقاء المولود حياً ريثماً تبدأ خلايا الرئة بإفراز مادة ( Surfactant) ويبدأ الشفاء الذاتي . * تتضمن خطوات العلاج النقاط التالية : * إدخال المولود إلى وحدة العناية المركّزة بالخدّج (NICU ) وذلك تحت إشراف طبيب أطفال له اهتمام بالمواليد الجدد والخدّج ، يعاونه كادر تمريضي متخصص بالمواليد والخدّج ، وفي الحقيقة فإن كل مولود يقل عمره داخل الرحم عن ( 30 wks) يجب أن يولد في مستشفى محترم يضم مثل هذه الوحدة. * النقاط التي يجب أن نركّز عليها في العلاج تتضمن ما يلي حسب الأهمية : 1. Oxygenation & Respiratory support : * الأولوية الأولى في تدبير مثل هذا الطفل هو تأمين الأكسجين . * يعطى الأكسجين حسب شدة الحالة ، ففي الحالات الخفيفة نعطي تركيز (35-40% ) ويكون كافياً ، بينما في الحالات الشديدة قد نعطي ( 100%). * لدينا جهاز حديث وبسيط ( Pulseoxymeter) لقياس نبض الطفل ونسبة إشباع دمه بالأكسجين . * غايتنا في مثل هذا المرض أن نحافظ على أكسجين أعلى من ( > 50 mmhg Pao2) ولكن أقل من ( < 90mmhg Pao2 ) لأن التراكيز العالية في الخدج لها مخاطر كما نعلم ( Reterolental fibroplasia). * استطبابات التنفس الصناعي : * في الحالات الخطرة ، وعندما يكون الطفل متعباً ، وخاصة إذا كان وزنه أقل من ( < 1500 g) فإن كل جهودنا السابقة قد لا تجدي ، ونلاحظ على الطفل ما يلي : - Pao2 < 50mmhg in 90% o2 - Paco2 > 70 mmhg - Freq.attack of Apnea - Marked bradycardia * في مثل هذا الموقف يجب وضعه على جهاز التنفس الصناعي ( ventilator) * لكن جهاز التنفس الصناعي لا يخلو من مضاعفات : - Pneumothorax - Pneumomediastinum - Pulmonary interstitial emphysemia - Lung abscess - Chronic pulmonary fibrosis ( Bronchopulmonary dysplasia ). 2. Temperature control : * وهذه فصّلنا فيها سابقاً ، لكن نقول باختصار يجب وضع مثل هذا المولود في الحضانة ( Incubator = Isolette). 3. Feeding with fluid & electrolyte support : * ما عدا الحالات البسيطة جداً ، ومن حيث المبدأ فإن كل خديج يقل عمره داخل الرحم عن (34 wks ) ويقل وزنه عن (1500 g ) هذا يجب أن لا نرضعه عن طريق المص ، لعدم إكتمال منعكسات المص والبلع ، ولخوفنا من الشردقة والاختناق ، على الأقل لمدة ( 4-5) أيام ثم نقوّم الوضع باستمرار بعد ذلك . * نبدأ مع هذا المولود في اليوم الأول مغذي وريدي : - نوعه (Dextrose 10% ). - كميته ( 65 ml/kg/day). نستمر على هذه الكمية خلال هذه الأيام الخمسة الأولى ، وذلك لأن زيادة السوائل ( Overhydration) في مثل هؤلاء الخدّج قد تبقي ( PDA) مفتوحة ، وتعرّضه لمخاطر عجز القلب ، والمزيد من تعب التنفس . * في اليوم الثاني : يمكن أن نبدأ بالرضاعة عن طريق قسطرة المعدة ( NGT) بشروط : - No abdominal distension - No vomiting - Meconium has been passed - Active bowel motions * إذا مرّت هذه الأيام ولم يتحمّل الخديج الحليب بالقسطرة ، فيجب إعطاؤه التغذية الوريدية (Parenteral Feeding = Vamin - Glucose ). 3. Acide base homeostasis : قلنا بأن مثل هذا الخديج يكون معرّضاً للحموضة ، وهذه يجب تصحيحها ، على أن لا نسرف في ذلك ، لأن القلوية الزائدة يمكن أن تسبب تزيد من مخاطر النزف داخل الدماغ (Intraventricular hemorrhage ) . لذلك يكفي أن نرفع الحموضة إلى درجة ( PH > 7.25) أو أكثر قليلاً . قانون إعطاء القلوية هو : كمية بيكربونات الصوديوم المطلوبة = الرقم الذي نريد الوصول إليه ناقصاً الرقم الحالي عند المريض مضروباً ب وزن الطفل ( Kg) مضروباً ب ( 0.35). Bicarbonate = venous (S , P ) = ( 22 -29 ) mmol / L مثال : طفل وزنه 2 كغ وعنده الرقم ( 10) ونريد أن نرفعه إلى (30 ) ، نقول : 20 x 2 x 0,35 = 14 mmoL = 14 mL لأن التركيز المتداول ( 8.4%) فيه (1mmoL = 1 mL ). 4. Drug therapy : نعطي مضاد حيوي بشكل روتيني لصعوبة التفريق بين ( RDS) و (Early Onset of Group B streptococcus ) ونختار مضاد واسع الطيف للخوف من (Gram-ve bacteria ) و (Penicillin resistant staph ) اللتين لهما خطورة عالية على الخدّج ، فهما المسؤولتان عن أغلب الوفيات السريعة . 2. Patent Ductus Arteriosus : * بقاء القناة الشريانية مفتوحة ، وتأخر إغلاقها من مضاعفات الخداجة المعروفة ، ومؤهباتها : - Prematurity with birth wt < 1500 g - RDS - Fluid Overload * عندما تبدأ أعراض ( RDS) بالتحسن مع بدايات الأسبوع الثاني ، إذا لاحظنا تدهوراً مفاجئاً في الخديج ، فلنتوقع ( PDA). * أهم ما نلاحظه من علامات على الطفل : - Collapsing peripheral pulse (Brachial or femoral ) - Systolic or contiuous murmur at the base of the heart. - CXR= Cardiomegaly + pulmonary oedema - Eccho = confirm the size of the ductus. * العلاج Treatment 1. الانتباه للدم ، والإبقاء على ( PCV= 40-45% ) = ( Hb = 13-15 g/dL) 2. إعطاء الأكسجين للإبقاء على تركيزه في الدم قريب من ( 90%) . 3. تحديد كمية السوائل بحيث لا تتجاوز (100 ml / kg / day ). 4. إعطاء لازكس وريدي بجرعة( Frusemide = 2mg / kg dose ) تكرر حسب الحاجة 5. إعطاء ديجوكسين 6. والأهم إعطاء (Indomethacin ) وهو يغلق القناة من خلال تثبيط (Prostaglandin ) التي تبقيها مفتوحة . * جرعته (0.1 0.2 mg / kg /dose ) ، يعطى كل 12 ساعة ، من (3 6 ) جرعات ، يعطى عن طريق الفم ، والشرج ، ولكن الأفضل وريدي ( IV). * مضادات استطبابه : Contraindication - Bleeding tendency - NNJ (TSB > 10.5 mg / dL) - Renal Failure * كلما كان إعطاؤه مبكراً ، كان مفعوله أفضل ، ولا فائدة تقريباً من إعطائه بعد (أسبوعين ). 7. فإذا لم تنجح كل هذه الإجراءات ، واستمر عجز القلب ، فنلجأ إلى إغلاق القناة جراحيّاً . 3. Intraventricular Hemorrhage : راجع بحث خاص مفصّل تحت هذا العنوان . 4. The Retinopathy of prematurity : هذا الإسم أفضل من الإسم السابق (Retrolental fibroplasia ) لأنه يأخذ في الاعتبار بأن بعض الحالات يمكن إيقافها عند حدها قبل أن تتطور إلى عمى كامل . هذا المرض ظهر لأول مرّة في أمريكا سنة ( 1942) وفي إنكلترا سنة (1946 ) وهي الأعوام التي بدأ فيها استخدام الحاضنات والأكسجين والعناية المركزة للأطفال الخدج في البلدين . تأكيد دور الأكسجين في إحداث المرض جاء من تجارب العالم ( ) الأنكليزي الذي عرّض مواليد القطط إلى تركيز عالي من الأكسجين ، حيث لاحظ في الشبكية تقبّض الأوعية الدموية (retinal vessels vasoconstriction ) ثم تبع ذلك تشكل أوعية جديدة بطرقة عشوائية . وفي الإنسان تغيرات مشابهة تحدث ، وتكون لها علاقة مباشرة ب: - Degree of immaturity - Arterial Po2 - Duration of exposure * Prevention : 1. تركيز الأكسجين في الحاضنة يجب أن لا يزيد على ( 40%) ما لم يكن لدينا وسيلة لقياس تركيز الأكسجين في الدم بشكل مستمر . 2. لآ نعطي الأكسجين مطلقاً إلا عندما يكون مستطباً ( زرقة أو صعوبة تنفس Respiratory distress & Cyanosis). 3. لا نعطي الأكسجين لفترة أطول من المطلوب والضروري . 4. فحص كل طفل خديج من قبل طبيب عيون قبل أن يخرج من الحضانة ، وخاصة إذا بقي فترة طويلة ، وتعرّض لمشاكل ، وأعطي دم + أكسجين . 5. Early Anaemia of prematurity : هناك نوعان من فقر الدم يتعرّض لهما الطفل الخديج : الأول : باكر ، وهذا الذي نحن بصدده . والثاني متأخر ( يحدث في عمر 4 أشهر ) وسببه فقر الدم بنقص الحديد ، بسبب فراغ مخازن الحديد لديه ، وهذا يمكن الوقاية منه أو علاجه بإعطاء الحديد .. * إن كمية الهيموغلوبين للمولود الجديد لحظة الولادة ، سواء كان خديجاً أو كاملاً ، هي عالية ، مقارنة مع الكبار ( 19 -21 g/dl) . * سبب هذه الزيادة هو تعرض الجنين داخل رحم أمه لنقص الأكسجين (65%) ، الذي بدوره يحفز تكوين الكريات الحمراء والهيموغلوبين للمعاوضة ، لا تلبث هذه الأعداد الزائدة من الكريات الحمراء أن تتكسر بعيد الولادة ، بسبب زيادة تركيز الأكسجين في دم المولود ( 95%)ويقل الهيموغلوبين بمعدل واحد في المائة لكل يوم (1 % / day ) . * ولكن بسبب سرعة نمو الخديج مقارنة مع غيره ، فإن هذا النقص في الهيموغلوبين يتفاقم ، وربما وصل إلى رقم ( 8 g /dL) في عمر ( 6 8 Wk) . * ثم لا يلبث نخاع العظم أن يفيق من فترته ، ويرد بتصنيع المزيد من الكريات الحمراء ، ولكن حتى يحصل ذلك يجب أن نعطي الخديج كمية كافية من الحديد كوقاية وعلاج معاً .. * أما إذا تفاقم فقر الدم في الخديج بسبب إلتهاب أو نزف أو لأي سبب آخر ، فهنا يصبح نقل الدم ضرورياً (20 ml / kg ) . 6. Jaundice of prematutity * واليرقان سنفرد له بحثاً مستقلاً إن شاء الله ... د . فـواز الـقـاسـم إستشاري طب الأطفال رئيس قسم الأطفال والحاضنات والعناية المركزة للأطفال حديثي الولادة والأطفال المبتسرين في مستشفى سبلاس لجراحة التجميل وأطفال الأنابيب